Dyrektor
Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka
w Brodach
ZGŁOSZENIE
do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka w Brodach
na rok szkolny 2026/ 2027
Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)
|
|
Imię/Imiona i Nazwisko kandydata |
|
||||||||||||||
|
|
Data urodzenia kandydata |
|
||||||||||||||
|
|
PESEL kandydata- w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||||||||||||||
|
|
Imię/Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) kandydata |
Matka: |
|
|||||||||||||
|
Ojciec: |
|
|||||||||||||||
|
|
Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów) i kandydata |
Kod pocztowy: |
|
|||||||||||||
|
Miejscowość : |
|
|||||||||||||||
|
Ulica: |
|
|||||||||||||||
|
Numer domu/mieszkania |
|
|||||||||||||||
|
|
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają |
Matki |
Telefon do kontaktu |
|
||||||||||||
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|||||||||||||||
|
Ojca |
Telefon do kontaktu |
|
||||||||||||||
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|||||||||||||||
Oświadczenie wnioskodawcy dokonującego zgłoszenia
- Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………..………………………………………………..
