załącznik nr 1 do
ZASAD REKRUTACJI
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2026/2027
Brody, ……..… 2026 r.
..........................................................................................
/ imię i nazwisko rodzica/
Dyrektor Szkoły Podstawowej w Brodach
WNIOSEK
Ja, jako rodzic/ opiekun prawny dziecka, urodzonego w .........................roku, proszę,
- zgodnie z zapisami Ustawa z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) – art. 29, art. 31, art. 91-92, art. 101-102, art. 110, art. 126, art. 130-131, art. 149-150, art. 152-161.
- Ustawa z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) - art. 204 ust. 1 pkt 1 i ust. 2, art. 304, art. 322, art. 324.
o umożliwienie kontynuowania przez syna/ córkę, ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka)
nauki w oddziale przedszkolnym w roku szkolnym 2026/2027 w obecnej szkole.
Brody , ................. 2026 r.
......................................................................................... (Podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
Decyzja dyrektora o kontynuowanie nauki dziecka w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej w Brodach w roku szkolnym 2026/27
…......................................................... Brody, dnia..................., 2026r.
/pieczęć szkoły, placówki/
Sz. P.……………………………………….................
DECYZJA DYREKTORA NR…..
z dnia ........................... 2026 roku
- Na podstawie art. 104 § 1 i § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 23ze zm.) ze zm.
- Ustawa z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) – art. 29, art. 31, art. 91-92, art. 101-102, art. 110, art. 126, art. 130-131, art. 149-150, art. 152-161 ze zm.,
- Ustawa z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) - art. 204 ust. 1 pkt 1 i ust. 2, art. 304, art. 322, art. 324 ze zm.
oraz złożonym w dniu .................................... 2026 r. pisemnym wnioskiem
postanawiam o przyjęciu, bez postępowania rekrutacyjnego
Pana/i syna/córki.......................................................................................................................... urodzonego/ urodzonej w ....................................................... r. do oddziału przedszkolnego
w Szkole Podstawowej im. Janusza Korczaka w Brodach
UZASADNIENIE
Pana syn/córka ..........................................................................................................., urodzony/a w roku ..........................., w roku szkolnym 2026/2027 uczęszczał/a do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. J.Korczaka w Brodach
W związku ze zmianami ustawy o systemie oświaty Ustawa z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) – art. 29, art. 31, art. 91-92, art. 101-102, art. 110, art. 126, art. 130-131, art. 149-150, art. 152-161 ze zm. oraz Ustawa z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60) - art. 204 ust. 1 pkt 1 i ust. 2, art. 304, art. 322, art. 324 ze zm.
oraz złożonym w wymagalnym terminie pisemnego wniosku, postanowiono, jak w sentencji.
…………………………………............................... Dyrektor
załącznik nr 2
do ZASAD REKRUTACJI
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Zgłoszenie dziecka do oddziału przedszkolnego zamieszkałego w obwodzie Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka w Brodach na rok szkolny 2026/2027
1. Dane dziecka:
|
Imię i nazwisko dziecka |
|
|
Data i miejsce urodzenia |
|
|
PESEL dziecka |
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
|
Imię i nazwisko matki/opiekunki |
|
|
Adres miejsca za mieszkania |
|
|
Adres miejsca zameldowania |
|
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|
Numery telefonów |
|
|
Imię i nazwisko ojca/opiekuna |
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|
Numery telefonów |
|
- Oświadczam, że:
- wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
- niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów rekrutacji zgodnie z rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)
- Informujemy, iż:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest dyrektor Szkoły Podstawowej w Brodach, ul Szkolna 77, 27-230 Brody
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – jj.spbrody@brody.info.pl
*niepotrzebne skreślić
Brody, dnia ............., 2026r. ...........................................................
(czytelny podpis obojga rodziców /opiekunów)
załącznik nr 3 do
ZASAD REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego spoza obwodu Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka w Brodach na rok szkolny 2026/2027
1. Dane dziecka:
|
Imię i nazwisko dziecka |
|
|
Data i miejsce urodzenia |
|
|
PESEL dziecka |
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
|
Imię i nazwisko matki/opiekunki |
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|
Numery telefonów |
|
|
Imię i nazwisko ojca/opiekuna |
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|
Numery telefonów |
|
- Oświadczam, że:
- wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
- niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów rekrutacji zgodnie z rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)
Informujemy, iż:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest dyrektor Szkoły Podstawowej w Brodach, ul. Szkolna 77 , 27-230 Brody
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – jj.spbrody@brody.info.pl
*niepotrzebne skreślić
Brody, dnia ............., 2026r. ...........................................................
(czytelny podpis rodziców/opiekunów
załącznik nr 4
do ZASAD REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
………………………………...............…
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……………………................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko
……….......................................................................................………………………..........…. (imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Brodach oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Data ....................... ......................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data ....................... ...................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
załącznik nr 5
do ZASAD REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
…...................................................................
......................................................................
/adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
I. Oświadczam, że mój syn/córka …........................................................... uczęszczał/ła
/ imię i nazwisko dziecka/
oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Brodach w roku szkolnym …......................................................
- Oświadczam, że rodzeństwo mojego syna/córki …........................................................... ….......................................
/ imię i nazwisko dziecka/
a) realizuje obowiązek szkolny w................................................................................................................................................:
Imię i nazwisko rodzeństwa....................................................................................... uczęszcza do klasy ….............................
Imię i nazwisko rodzeństwa....................................................................................... uczęszcza do klasy ….............................
b) uczęszcza do oddziału przedszkolnego w ..........................................................................................................................:
Imię i nazwisko rodzeństwa.......................................................…............................................................................................
Imię i nazwisko rodzeństwa.......................................................….............................................................................................
III. Oświadczam, że krewni mojego dziecka …...................................................................................................................
/imię i nazwisko dziecka/
zamieszkują w obwodzie .............................................................................................................................................................. Imię i nazwisko krewnego …......................................................................., stopień pokrewieństwa............................................, adres zamieszkania........................................................................................................................................................................
Data...................................... …...................................................................
/ podpis rodzica, prawnego opiekuna/
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data ....................... ........................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie)
załącznik nr 6
do ZASAD REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Brody, dn. ............................................. .
Oświadczenie
Potwierdzam wolę przyjęcia i uczęszczania mojego dziecka
.......................................................................................................................................................
(imię/imiona i nazwisko dziecka)
do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Brodach w roku szkolnym 2026/2027.
...................................................................
(czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Oświadczam, że:
- niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów rekrutacji zgodnie z rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016)
- Informujemy, iż:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest dyrektor Szkoły Podstawowej w Brodach, ul. Szkolna 77, 27-230 Brody
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – jj.spbrody@brody.info.pl
*niepotrzebne skreślić
Brody,dnia ............., 2026 r. ….........................................................
……………………………………….
(czytelny podpis obojga rodziców /opiekunów)
OŚWIADCZENIA:
1. Rozporządzenie Ministra Edukacji z dnia 17 stycznia 2025 r.
– zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii (Dz. U. 2025 r. poz. 66), z wejściem w życie zaplanowanym na 1 września 2025 r
-wyrażam/nie wyrażam* wolę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii rzymsko-katolickiej organizowanej w szkole.
2. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zgodnie z zadaniami statutowymi szkoły.
3. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na publikowanie danych osobowych (imię, nazwisko, klasa, rok urodzenia) oraz wizerunku mojego dziecka w publikacjach szkolnych (strona internetowa szkoły, gazetki) oraz w prasie, radiu, telewizji w związku z osiąganymi sukcesami szkolnymi.
4. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na testy przesiewowe, badania bilansowe oraz profilaktykę zdrowia prowadzone przez pielęgniarkę szkolną.
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
5. Dane dotyczące o stanu zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznego dziecka wymagane do zapewnienia właściwej opieki, odżywiania, metod opiekuńczo - wychowawczych w szkole (np. alergie, ograniczenia, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.) ....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
*niepotrzebne skreślić
Brody, dnia ............., 2026 r. ...........................................................
……………….………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów)

